区医保局优化医保智能监管平台 守好老百姓“救命钱”

“重庆格林医院住院人数增长异常！”“快在医保智能监管平台上对他们下达远程查房指令！”近日，在区医保局基金监测中心召开的大数据分析例会上，区医保局基金监测中心的监管人员在日常监管中，通过医保智能监管平台进行就医大数据分析时，发现格林医院住院人数增长的疑点数据，随即在大数据分析结果集中展示界面，找到监管工作运行情况里的“远程查房”版块，下发即时查房或定时查房任务。格林医院接到查房任务后，在指定时间内完成在院病人照片及视频信息采集并自动上传监控平台，发现可疑患者罗某某未在规定时间完成打卡。

将问题进一步缩小范围后，区医保局监管人员分别与医院、患者电话核实情况，提取该患者病历、入院记录、病程记录。经核实，该患者当夜回家洗澡更换衣服，未按规定向医院请假并线上备案。查阅病历和治疗记录核实该患者符合入院指征，无其他违规行为。

按照协议相关规定，区医保局对格林医院存在的问题按照空床住院违规行为进行处理。对患者罗某某入院至检查当日床位费、护理费及诊查费不予报销，涉及费用203元。

像这样“发现线索—调查研究—检视问题—认真整改”的监管案例还有很多。

据了解，九龙坡区共有医保参保群众96.6万人，定点医药机构和长护机构1164家，2022年医保基金收入31.5亿元。自我区学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育开展以来，区医保局紧扣“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，将主题教育的出发点和落脚点，体现在落实习近平总书记关于强化医保基金监管、守好老百姓“保命钱”“救命钱”的重要指示批示精神上来，把检视整改与优化升级智能监管平台有机结合，对标对表党中央决策部署，紧盯消除监管空白、强化监管协同、摸清风险底数、落实各方责任、提升监管能力等内容，认真查摆问题，针对性制定整改落实措施。

区医保局副局长梁尤波表示，该局着力在优化智能监管系统功能、加强日常监督管理、完善智能监管平台功能、加大网审工作力度四方面下功夫，将主题教育问题整改落到实处。在优化智能监管系统功能方面，深入研判欺诈骗保新动向，根据虚假住院、空床住院、挂床住院等欺诈骗保行为新特点，增加医保基金运行监控等功能，及时更新监控规则。在加强日常监督管理方面，针对定点机构容易发生的过度超限等情况，开展事前提醒、事中预警智能监管，细化监管指标，完善监管规则库，将监管关口前移到医疗机构端，及时提醒和防范违规行为发生。在完善智能监管平台功能方面，综合运用物联网、云计算、生物体征识别等技术，实现场景监控、大数据分析、智能审核、药品进销存管控、视频监控等功能，争取年底完成医疗机构智能监控平台改造工作。此外，进一步加大了网审力度，充分运用大数据进行系统分析，对数据异常、费用增长过快等现象纳入重点审核，严守医保基金安全红线底线。

截至目前，全区有58家医院接入医保智能监管平台，大数据筛查发现违规疑点数据20万余条。有了医保智能监管平台支撑，2023年，我区已追回医保违规金额713余万元。

记者 曾建渝/文 曹鸣鸥/图