区医保局“三部曲”推动信用体系建设

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，九龙坡区共有参保群众96.6万人，定点医药机构和长护机构1164家，2022年医保基金收入31.5亿元。为全面提升医保治理能力，严守基金安全红线底线，营造诚实守信的医疗保障信用环境，2022年7月，九龙坡区作为全市唯一开展医保基金监管信用体系建设的试点区县，正式启动建设试点工作，探索构建具有重庆辨识度的医保基金监管长效机制，打造信用体系建设医保领域新名片，促进医保资源配置更加合理有效。

区医保局以医保基金监管信用体系建设为抓手，努力构建平等准入、公正监管、诚实守法、高效规范、公平有序、奖惩得当的医保基金监管新秩序。为了规范区内定点医药机构的信用行为，区医保局在学习借鉴先进经验和广泛听取各方意见的基础上，高标准制定《重庆市九龙坡区医疗保障基金监管信用管理办法》和《重庆市九龙坡区医疗保障基金监管信用体系建设实施细则》，把协议管理、医保监管、基金绩效等6方面内容分解成89项最小颗粒度指标，纳入管理台账，精准回应发展所需、基层所盼、民心所向。还广泛收集信用主体意见建议，动态剔除评判意义小、操作性不强的指标7项，新增有利于激发市场主体活力、促进行业自律的指标5项，不断增强信用评价导向性。

除了制定管理办法与实施细则，区医保局还创新将定点医药机构、医保服务医师信用评价结果与九龙坡社会信用平台有机融合，做到数据同步、措施同向、标准统一，同时利用医保基金监管信用评价管理平台，启动了以区内“定点医药机构”为受评对象的信用信息采集、信用评分和等级评定，形成“发现疑点、线下核查、采集信息”三位一体闭环管理。据悉，区医保局以评价指标体系为依据，线上、线下采集了146家医药机构共计4000余条信用信息，包括基本信息、守信信息、失信信息、历史信用和信息信用承诺。再根据不同信用主体的评价指标维度，从协议管理、医保监管、基金绩效、自律管理、违法违规违约、社会信用等方面进行综合评价。“信用评价完成后，系统分析出了医药机构在评价中失分较多的指标项。”区医保局相关负责人介绍，通过对失分指标项的分析，可以帮助了解评价指标制定的合理性、有效性，以及医药机构在医保基金使用中的薄弱环节，为今后开展信用评价时指标的设置、信息采集等方面提供参考，从而进一步优化完善评价指标体系、权重和评价流程。

此外，区医保局还持续扩大政策宣传培训，开展“诚信医保”进机关、进企业、进乡村、进社区、进医药机构宣讲活动，覆盖受众20万余人次。在职业培训、阵地建设、行业自律中融入医保信用元素，在辖区67家医疗机构公示栏、医护办公区、病房设置宣传栏，发布《诚信医疗倡议书》，签订《信用承诺书》2800余份，分层分类开展政策培训2000余人次，实现医保信用文化和医德医风相融共促。

2021年9月，区医保局在不断优化和完善系统功能后，全新打造了医保智能监管信息平台，该平台也成为了创新信用监督机制，提升信用监管能力的重要手段。

据悉，医保智能监管信息平台运用物联网、云计算、生物体征识别等技术，与医疗机构管理信息系统（HIS系统）和视频监控系统对接，围绕就医场景监控、就医大数据分析、医保智能审核、药品耗材进销存管控、场所视频监控5大功能，实现医保就医场景实时监控，医保费用信息实时审核，医保疑点数据实时预警，达到支撑动态监管的目的。

九龙坡区医保定点医疗机构工作人员签订信用承诺书。

“运用该平台，可以根据我区实际情况设定本地化监测预警指标，对医保基金运行进行多维度的监测、分析，快速判断监管重点。”区医保局相关负责人介绍，例如在该平台设定了总额使用情况监测指标，用以监控医疗机构医保基金使用进度，系统将会对超标医疗机构进行预警提醒，为医保局对定点医疗机构的动态监管提供数据支撑。目前已设置预警规则120余项，累计违规提醒1.5万余次。此外，对就医场景的监管，是在住院远程查房、门诊刷卡结算、血液透析三个就医过程中，通过人脸拍照与体征档案比对，防范挂床住院、冒名虚假住院行为，实现门诊就诊“实人、实名、实地”。在智能审核功能中，按照审核的规则，进行疑点数据分析，重点分析超额刷卡、超频刷卡、重复收费等违规行为，然后结合医院上传的病历，对违规行为进行确认，保障违规信息审核的准确性。对药品耗材进销存的管理，主要是通过采集医疗机构的药品耗材进销存数据，进行分析比对，自动筛查预警，防止虚假药品耗材销售和串换行为的发生。

截至目前，已有34家医疗机构接入了医保智能监管信息平台，该平台运行以来，累计开展远程查房3.08万余人次，血透病人打卡3.01万余人次，智能审核发现违规疑点数据30万余条。下一步，区医保局将扩大智能监管覆盖范围，做到医药机构全覆盖，扎实推进我区医保基金监管工作。

在创新智能监管机制的同时，区医保局还通过实时监查、日常巡查、重点项目专项检查、飞行检查等方式，集中力量对各定点医药机构合同管理、履约、评价实现全过程监管。梳理明确承办单位内部履约监督、行业监管、专门机构依职权履约检查责任，理顺职责分工，避免合同履约监管缺位、越位。2022年，九龙坡区查处违规医药机构263家次，追回医保基金302万元，暂停医保结算12家，曝光典型违规案例64起。此外，以数据流为载体打通业务流、决策流、执行流，医保与卫生健康、市场监管部门联合开展基金监管，共享案件线索与处罚结果，并将其作为信息监管的重要依据，推进信息流的全面贯穿和综合应用，加大联合检查力度，将信用评价与医药机构医保服务管理、医药卫生行为紧密相扣，有效凝聚了部门间共同推进医保基金信用管理的联动合力。相关部门在年度内开展联合检查34家次，移交线索2家次，采集和互通信息10万余条次。

在医保基金监管信用体系建设中，区医保局不断完善“决策—控制—反馈—改进”闭环管理机制，将医保定点医药机构履约情况纳入年度绩效考核指标体系，推动合同履约监管向绩效管理转变，提高履约监管的科学性、合理性和针对性。同时建立定期总结复盘机制，对监管颗粒指标进行动态调整，升级完善制度执行的监督、考核评估和责任追究机制及社会监督机制。2022年我区共有15家医疗机构被评为A级，26家医疗机构被评为B级，8家医疗机构被评为C级，无定点医疗机构被评为D、E级。

区医保局工作人员前往定点医药机构，对合同管理、履约、评价等开展专项检查。

此外，区医保局联合人力社保、卫生健康、市场监管等部门制定联合惩戒办法，深化“一处失信、处处受限”信用监管格局：针对失信机构提高检查频次，降低医保总额预算，取消评优资格，在新闻媒体进行公开曝光；针对失信个人暂停医保医师药师资格，暂缓职称评定和评先评优，暂停参保人医保联网结算。同时，加大联合奖励力度：针对守信机构，降低检查频次，提高医保总额预算，在评优评先中予以加分，开放医保金融贷款，悬挂守信机构标牌；针对守信个人，开通业务容缺办理通道，减免住院押金缴纳，营造人人崇尚诚实守信的良好氛围。2022年定点医药机构违规金额、住院率、住院时长等核心数据较去年同期明显下降，暂未发现冒名住院、违规报销费用、倒卖药品等个人类欺诈骗保行为。

九龙坡区医保基金监管信用体系建设工作开展以来，贯穿市场主体全生命周期的监管机制基本建成，信用医保法治体系日益完善，信用信息化水平不断提升，信用应用场景不断丰富，营商环境持续优化，全区参保群众和定点医药机构自律意识明显上升。下一步，区医保局将深入总结提炼九龙坡区经验做法，形成一地示范、全市推广格局，助力信用体系建设在医保领域落地见效，助推全市医保事业高质量发展行稳致远。

记者 江秋悦/文 区医保局/供图